ABSTRAK
Penyakit hati berlemak nonalkohol (NAFLD) adalah penyakit hati kronis yang paling umum di dunia, dan pola makan memainkan peran penting dalam perkembangannya. Sementara lemak makanan memengaruhi NAFLD, efek spesifik dari konsumsi keju masih belum jelas. Studi ini menggunakan pendekatan pengacakan Mendelian (MR) dua sampel untuk mengeksplorasi hubungan kausal antara asupan keju dan NAFLD, kandungan lemak hati, dan proporsi lemak hati. Dengan menggunakan data tingkat ringkasan dari studi asosiasi genomik yang besar, kami menerapkan pendekatan MR dua sampel. Varian genetik yang terkait dengan konsumsi keju berfungsi sebagai variabel instrumental, dipilih berdasarkan kriteria yang ketat, termasuk signifikansi genomik dan pengecualian pleiotropi. Ketahanan dipastikan melalui berbagai metode MR, termasuk Inverse Variance Weighted (IVW) dan MR-Egger. Analisis MR menunjukkan bahwa peningkatan konsumsi keju berhubungan negatif dengan risiko NAFLD (OR = 0,589, 95% CI: 0,387–0,896, p  = 0,014). Hubungan terbalik ini juga meluas ke kandungan lemak hati (OR = 0,814, 95% CI: 0,689–0,960, p  = 0,015) dan proporsi lemak hati (OR = 0,830, 95% CI: 0,695–0,992, p  = 0,04). Tidak ditemukan hubungan signifikan antara asupan keju dan volume hati (OR = 0,976, 95% CI: 0,846–1,126, p  = 0,737). Asupan keju mungkin memiliki efek perlindungan terhadap NAFLD, yang berpotensi menginformasikan strategi manajemen diet. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengonfirmasi temuan ini di berbagai populasi.

1 Pendahuluan
Penyakit hati berlemak nonalkohol (NAFLD) telah menjadi kondisi hati kronis yang paling umum secara global, terkait erat dengan prevalensi obesitas dan diabetes tipe 2 (Alharbi et al. 2014 ; Sun et al. 2022 ). Statistik menunjukkan bahwa prevalensi NAFLD meningkat dari sekitar 25,26% antara tahun 1990 dan 2006 menjadi sekitar 30,69% antara tahun 2016 dan 2019, dengan variasi signifikan karena faktor regional dan gaya hidup (Younossi et al. 2023 ). NAFLD meningkatkan risiko terkena diabetes tipe 2, penyakit kardiovaskular, dan berbagai kanker (Targher et al. 2021 , 2020 ; Männistö et al. 2021 ; Tarantino et al. 2021 ). Perkembangannya dapat menyebabkan komplikasi hati yang serius, termasuk sirosis dan karsinoma hepatoseluler, menyoroti perlunya mengembangkan strategi pencegahan dan pengobatan yang efektif (Margini dan Dufour 2016 ; Traussnigg et al. 2015 ).

Diet memainkan peran penting dalam perkembangan dan pengelolaan NAFLD (Romero-Gómez et al. 2017 ; Ahmed et al. 2024 ). Diet yang kaya akan lemak jenuh, gula, dan makanan olahan meningkatkan risiko dan keparahan NAFLD (Vancells Lujan et al. 2021 ), sementara diet tinggi asam lemak omega-3, serat, dan antioksidan berpotensi mengurangi risiko ini (Medina-Urrutia et al. 2020 ; Fan and Cao 2013 ; Di Minno et al. 2012 ). Namun, dampak makanan tertentu, termasuk keju, pada NAFLD rumit dan tidak sepenuhnya dipahami. Keju biasanya tinggi lemak jenuh tetapi juga merupakan sumber nutrisi penting seperti protein dan kalsium. Hal ini menimbulkan suatu paradoks: sementara beberapa studi observasi menunjukkan bahwa keju mungkin memiliki efek netral atau bahkan bermanfaat bagi kesehatan karena kandungan nutrisinya (Astrup 2014 ; Azadbakht et al. 2005 ; Nilsen et al. 2015 ), studi lain menimbulkan kekhawatiran tentang potensinya untuk berkontribusi terhadap obesitas dan sindrom metabolik, yang terkait erat dengan NAFLD (Yki-Järvinen 2014 ; Godoy-Matos et al. 2020 ).

Dalam penelitian ini, kami menggunakan pendekatan pengacakan Mendel dua sampel untuk tidak hanya mengungkap hubungan kausal antara asupan keju dan NAFLD tetapi juga untuk mengeksplorasi hubungan antara asupan keju dan beberapa variabel yang terkait erat dengan perkembangan NAFLD, seperti kandungan lemak hati, volume hati, dan persentase lemak hati. Dengan menggunakan pengacakan Mendel, kami mampu mengatasi faktor pengganggu yang umum ditemukan dalam penelitian diet, sehingga memberikan bukti genetik yang kuat untuk rekomendasi diet bagi pasien NAFLD.

2 Metode
2.1 Acak Mendelian
Dalam studi ini, desain randomisasi Mendelian (MR) dua sampel berdasarkan data tingkat ringkasan digunakan untuk menyelidiki hubungan kausal antara variabel. Analisis MR bergantung pada asumsi berikut mengenai varian genetik: (i) mereka sangat terkait dengan paparan yang diinginkan (asumsi relevansi), (ii) mereka independen dari variabel pengganggu yang dapat memengaruhi hubungan paparan-hasil (asumsi independensi), dan (iii) mereka memengaruhi hasil hanya melalui paparan dan bukan melalui jalur kausal lainnya (asumsi pembatasan pengecualian) (Gambar 1 ) (Skrivankova et al. 2021 ). Persetujuan etis tidak diperlukan untuk studi ini karena menggunakan statistik ringkasan dan tidak melibatkan subjek manusia.

2.2 Pemilihan Variabel Paparan dan Hasil
Kami menyusun karakteristik penting dari data paparan/hasil, yang meliputi GWAS-ID, PMID, penulis pertama, tahun, rincian populasi, distribusi jenis kelamin, ukuran sampel, jumlah varian, dan informasi konsorsium (Tabel 1 ). Analisis MR secara khusus berorientasi pada data dari populasi Eropa, untuk memastikan tidak ada tumpang tindih di antara kelompok yang terlibat.

TABEL 1. Karakteristik data asupan keju dan NAFLD.

2.3 Pemilihan dan Validasi SNP
Dalam pemilihan dan validasi SNP, kami mematuhi kriteria berikut: Pertama, SNP yang terkait dengan asupan keju dipilih berdasarkan ambang batas signifikansi genomik sebesar p  < 5 × 10 −8 . Kedua, independensi SNP yang dipilih dinilai melalui pemeriksaan ketidakseimbangan hubungan, dengan mengecualikan SNP dengan r 2  > 0,001. Ketiga, SNP dengan statistik-F lebih besar dari 10 diidentifikasi dan difilter untuk memastikan ketahanan. Lebih jauh, SNP yang berpotensi terkait dengan faktor pengganggu dikecualikan menggunakan LDlink ( https://ldlink.nih.gov/?tab=ldtrait ), yang bertujuan untuk meminimalkan gangguan yang disebabkan oleh pengganggu (Tabel S1 dan S2 ).

2.4 Analisis Acak Mendelian
Dalam penelitian kami, kami menggunakan sepuluh metode berbeda untuk analisis randomisasi Mendelian, dengan memilih pendekatan Multiplicative Random Effects Inverse Variance Weighted (IVW) sebagai analisis MR utama karena akurasinya yang optimal dan kualitas variabel instrumental (IV) yang unggul. Metode yang tersisa, termasuk Maximum Likelihood, Inverse Variance Weighted (Fixed Effects), Simple Mode, Weighted Median, Weighted Mode, MR Egger, MR-PRESSO, dan MR RAPS, berfungsi sebagai pendekatan pelengkap untuk menilai hubungan kausal antara paparan dan hasil.

2.5 Analisis Sensitivitas dan Analisis Pleiotropi
Kami menggunakan metode MR-Egger dan IVW untuk melakukan uji Q Cochran untuk menilai heterogenitas di antara variabel instrumental individual. Uji intersep MR-Egger digunakan untuk mengevaluasi pleiotropi, dengan nilai p yang signifikan dari intersep MR-Egger yang menunjukkan adanya pleiotropi. Metode MR-PRESSO berfungsi sebagai pelengkap yang kuat dalam pengujian pleiotropi dalam analisis MR. Selain itu, kami melakukan analisis leave-one-out untuk mengidentifikasi SNP berpengaruh potensial yang secara signifikan memengaruhi hasil IVW residual (Gambar S1 ). Melalui Visual SNPs Plot (Gambar S2 ), kami dapat menentukan hubungan antara setiap situs SNP dan hasil NAFLD. Funnel plot (Gambar S3 ) digunakan untuk memvisualisasikan heterogenitas potensial dan pleiotropi dalam analisis randomisasi Mendel.

2.6 Analisis Statistik
Semua analisis dilakukan menggunakan perangkat lunak R (versi 4.1.2), dengan komponen analisis randomisasi Mendelian menggunakan paket “TwoSampleMR” (versi 0.5.11). Paket “MRPRESSO” (versi 1.0) digunakan untuk metode MR-PRESSO, dan paket “mr.raps” (versi 0.2) digunakan untuk metode RAPS. Dalam semua analisis primer, serta dalam analisis pleiotropi dan sensitivitas, nilai p kurang dari 0,05 dianggap signifikan secara statistik.

3 Hasil
3.1 Penilaian Hasil Analisis Randomisasi Mendelian
Berdasarkan hasil dari metode multiplicative random effects IVW, peningkatan konsumsi keju yang diprediksi secara genetik sebesar satu standar deviasi berhubungan negatif dengan risiko NAFLD (OR = 0,589, 95% CI: 0,387–0,896, p  = 0,014). Hubungan ini juga diamati menggunakan metode Maximum Likelihood, Fixed Effects IVW, MR-PRESSO, dan MR RAPS. Selain itu, asupan keju berhubungan negatif secara signifikan dengan lemak hati dan persentase lemak hati (OR = 0,814, 95% CI: 0,689–0,960, p  = 0,015 dan OR = 0,830, 95% CI: 0,695–0,992, p  = 0,04, berturut-turut). Namun, asupan keju tampaknya tidak berhubungan secara signifikan dengan volume hati (OR = 0,976, 95% CI: 0,846–1,126, p  = 0,737) (Gambar 2 dan Tabel S3 ). Korelasi negatif antara asupan keju dan NAFLD, lemak hati, dan persentase lemak hati digambarkan dengan jelas dalam diagram sebar (Gambar 3 ). Penting untuk dicatat bahwa metode selain IVW efek acak perkalian memiliki keterbatasan dalam hal asumsi statistik dan presisi. Oleh karena itu, kurangnya signifikansi statistik dalam beberapa metode tidak menyiratkan tidak adanya korelasi antara variabel paparan dan hasil. Hubungan signifikan yang diamati hanya berfungsi sebagai bukti indikatif. Analisis randomisasi Mendelian kami terutama didasarkan pada hasil IVW efek acak perkalian, dengan metode lain memberikan bukti yang mendukung.

 

3.2 Analisis Sensitivitas dan Penilaian Pleiotropi
Dalam ringkasan, uji Q Cochran yang dilakukan menggunakan metode MR-Egger dan IVW, kami tidak mendeteksi heterogenitas signifikan antara asupan keju dan NAFLD, lemak hati, volume hati, atau persen lemak hati (Tabel 2 ). Distribusi titik sebar yang simetris dalam plot corong lebih lanjut mendukung kesimpulan tidak adanya heterogenitas signifikan (Gambar S3 ). Meskipun analisis leave-one-out mengindikasikan bahwa penghilangan SNP tertentu dapat memengaruhi signifikansi hasil, yang menunjukkan potensi pleiotropi (Gambar S1 ), uji intersep MR-Egger tidak memberikan bukti pleiotropi antara asupan keju dan NAFLD, lemak hati, volume hati, atau persen lemak hati. Temuan ini konsisten dengan hasil uji global MR-PRESSO (Tabel 2 ).

TABEL 2. Uji pleiotropi dan heterogenitas.

Singkatan: RSSobs, jumlah kuadrat sisa yang diamati.

4 Diskusi
Dalam studi randomisasi Mendelian dua sampel ini, berdasarkan statistik ringkasan GWAS skala besar dan hasil yang dihitung menggunakan metode IVW dengan model efek acak, kami menemukan bahwa asupan keju berhubungan negatif dengan terjadinya NAFLD, lemak hati, dan persentase lemak hati.

Keju, sebagai produk susu serbaguna, sering kali berfungsi sebagai sumber protein dan lemak penting dalam diet Mediterania. Sebagian besar penelitian yang ada tentang keju dan NAFLD adalah studi klinis observasional. Misalnya, studi kohort FASA Persia (Keshavarz et al. 2022 ) menemukan bahwa subjek dengan indeks hati berlemak yang lebih tinggi memiliki konsumsi susu yang lebih tinggi dibandingkan dengan mereka yang memiliki indeks yang lebih rendah, tetapi tidak ada hubungan yang signifikan antara asupan keju dan indeks hati berlemak. Sebuah studi kohort prospektif skala besar pada populasi Korea (Lee et al. 2021 ) menunjukkan bahwa, pada pria dan wanita berusia di atas 50 tahun, tertil tertinggi asupan protein susu secara signifikan terkait dengan penurunan kejadian NAFLD dibandingkan dengan tertil terendah. Namun, penurunan kejadian NAFLD yang terkait dengan asupan keju hanya signifikan pada wanita berusia di atas 50 tahun. Sebuah meta-analisis sebelumnya (Yuzbashian et al. 2023 ) menunjukkan bahwa konsumsi susu secara umum menunjukkan korelasi negatif yang sedang tetapi konsisten dengan terjadinya NAFLD. Secara khusus, konsumsi susu dan yogurt sedikit dikaitkan dengan penurunan kejadian NAFLD, sementara asupan keju tidak menunjukkan hubungan yang signifikan dengan kejadian NAFLD, dan terdapat heterogenitas sedang. Tidak seperti NAFLD, studi klinis tentang hubungan antara asupan keju dan kadar lemak hati masih kurang. Hal ini mungkin disebabkan oleh tingginya biaya metode optimal untuk mengukur kadar lemak hati, seperti MRI dan MRS, yang membuatnya sulit diterapkan dalam studi skala besar. Akibatnya, ukuran sampel sering kali kecil, sehingga sulit untuk memperoleh hasil yang signifikan secara statistik.

Meskipun analisis kami, menggunakan varian genetik sebagai variabel instrumental, tidak secara langsung menjelaskan mekanismenya, literatur yang ada memberikan beberapa kemungkinan penjelasan biologis. Penelitian oleh tim Higurashi (Higurashi et al. 2016 ) menunjukkan bahwa asupan keju dapat secara signifikan mengurangi akumulasi trigliserida dan kolesterol di hati, sehingga menurunkan risiko sindrom metabolik. Penelitian oleh Murru et al. ( 2018 ) selanjutnya mengonfirmasi bahwa keju yang kaya akan asam linoleat terkonjugasi dapat meningkatkan kadar DHA plasma dengan meningkatkan aktivitas PPAR-α, membantu metabolisme lipid normal. Selain itu, regulasi negatif NAFLD oleh keju kemungkinan melibatkan sifat anti-inflamasinya yang unik. Kadooka et al. (Hosoya et al. 2012 ) menemukan peningkatan ekspresi sel Treg dalam nodul limfoid agregat pada tikus setelah intervensi diet inklusif keju dan mengamati pengurangan yang signifikan pada faktor inflamasi IL-4, IL-10, dan IL-17. Selain itu, Lordan dan Zabetakis ( 2017 ) dalam ulasannya menyoroti bahwa komponen lemak dari produk susu, khususnya dalam keju, menunjukkan potensi bioaktivitas terhadap peradangan kronis. Ia menekankan bahwa berbagai jenis asam lemak dan lipid bioaktif dalam keju dapat meredakan peradangan dengan memodulasi jalur peradangan, seperti menghambat jalur NF-κB. Temuan penelitian dasar ini mendukung pandangan bahwa ada korelasi negatif antara asupan keju dan NAFLD dan mengungkap mekanisme potensial yang memungkinkan keju memberikan efek perlindungannya melalui regulasi metabolisme lipid dan respons peradangan.

Memang, artikel ini masih memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, data yang disertakan dalam artikel ini semuanya berasal dari populasi Eropa, dan varian genetik yang digunakan mungkin memiliki ekspresi yang berbeda pada populasi atau subkelompok yang berbeda, yang dapat membatasi generalisasi eksternal dari hasil. Kedua, meskipun pengacakan Mendel mengatasi efek faktor pengganggu pada tingkat genetik, interaksi potensial antara varian genetik dan faktor lingkungan tidak dapat sepenuhnya dikesampingkan. Terakhir, meskipun pengacakan Mendel memberikan bukti kausalitas yang kuat, menafsirkan hubungan ini dari perspektif mekanistik tetap menantang.

5 Kesimpulan
Singkatnya, penelitian ini mengungkap hubungan kausal negatif antara asupan keju dan NAFLD, serta kandungan lemak hati dan persentase lemak hati. Temuan ini memberikan bukti ilmiah baru untuk peran potensial keju dalam regulasi metabolik dan dapat menawarkan strategi manajemen diet baru bagi pasien dengan NAFLD. Oleh karena itu, penelitian kami tidak hanya memperluas pemahaman kita tentang hubungan antara keju dan kesehatan hati, tetapi juga meletakkan dasar untuk studi intervensi gizi lebih lanjut.