ABSTRAK
Tinjauan sistematis ini bertujuan untuk menentukan apakah pengurangan lemak tubuh dan massa bebas lemak yang diinduksi oleh pembatasan kalori dapat diubah dengan suplementasi dengan asam lemak tak jenuh ganda n-3 rantai panjang. Basis data, termasuk PubMed, Google Scholar, Web of Science, dan EMBASE, ditelusuri untuk makalah yang diterbitkan sejak basis data dibuat hingga 1 November 2023. Meta-analisis model efek acak dilakukan menggunakan perangkat lunak Review Manager 5.4.1. Heterogenitas statistik dinilai menggunakan I 2 . Perbedaan rata-rata terstandarisasi dengan interval kepercayaan 95% dihitung, dan efek gabungan dinilai. Pencarian awal mengidentifikasi 1527 artikel dan 11 studi memenuhi kriteria inklusi tinjauan dengan 637 peserta disertakan. Usia peserta berkisar antara 18 dan 61 tahun dengan indeks massa tubuh rata-rata berkisar antara 27 dan 36 kg/m 2 . Perubahan pada massa bebas lemak (perbedaan rata-rata terstandar = 0,12, 95% CI -0,14 hingga 0,37, p  = 0,36; I 2 :35%) dan massa lemak (perbedaan rata-rata terstandar = – 0,01; 95% CI -0,25 hingga 0,24; p  = 0,96; I 2 : 46%) tidak berbeda antara kelompok intervensi dan kontrol. Tinjauan saat ini menunjukkan bahwa suplementasi asam lemak tak jenuh ganda n-3 rantai panjang selama pembatasan kalori tidak melemahkan penurunan massa bebas lemak atau meningkatkan pengurangan massa lemak. Mengingat sedikitnya jumlah studi dan intervensi yang disertakan, penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menyelidiki efektivitas suplementasi asam lemak tak jenuh ganda n-3 rantai panjang selama pembatasan kalori.

1 Pendahuluan
Obesitas, masalah kesehatan masyarakat global, ditandai dengan akumulasi lemak berlebihan dan dikaitkan dengan berbagai dampak kesehatan yang merugikan, termasuk diabetes tipe 2, hipertensi, penyakit pernapasan, penyakit kardiovaskular, dan masalah muskuloskeletal (Kelly et al. 2008 ). Organisasi Kesehatan Dunia (WHO 2018 ) melaporkan bahwa prevalensi obesitas terus meningkat (Golden 2024 ), terutama di negara-negara maju (WHO 2018 ). Tren yang konsisten ini diamati pada orang dewasa di berbagai kelompok sosio-demografis, faktor gaya hidup, dan status komorbiditas (Yang et al. 2023 ; Kim et al. 2024 ).

Pembatasan kalori (CR) adalah strategi utama untuk mengurangi massa tubuh dan memberikan perlindungan terhadap penyakit kronis (Das et al. 2009 ; Harvie et al. 2011 ; Sundfor et al. 2018 ). Namun, kehilangan massa tubuh yang disebabkan oleh CR mengakibatkan penurunan baik massa lemak maupun massa bebas lemak (FFM), dengan 25%–30% dari kehilangan massa tubuh terkait dengan penurunan FFM (Turicchi et al. 2020 ; Chaston et al. 2007 ). Penurunan FFM ini terutama terkait dengan penurunan massa otot (Armamento-Villareal et al. 2014 ; Janssen and Ross 1999 ; Goodman et al. 1984 ; Weiss et al. 2017 , 2007 ) dan oleh karena itu dapat menyebabkan penurunan kekuatan otot dan fungsi fisik (Santanasto et al. 2011 ). Lebih jauh lagi, tingkat pengurangan FFM selama penurunan berat badan yang disebabkan CR berkorelasi positif dengan pertambahan massa tubuh selama pemeliharaan penurunan berat badan (Turicchi et al. 2020 ; Vink et al. 2016 ; Martins et al. 2022 ).

Berdasarkan bukti sebelumnya, suplementasi dengan LCn-3 PUFA, tanpa adanya CR atau latihan ketahanan, menghasilkan peningkatan FFM yang signifikan (Noreen et al. 2010 ; Crestani et al. 2017 ). Dampak menguntungkan dari LCn-3 PUFA pada FFM ini dapat dikaitkan dengan beberapa mekanisme. Telah dilaporkan bahwa LCn-3 PUFA menstimulasi sintesis protein otot (Xu et al. 2022 ; Alkhedhairi et al. 2022 ; Dupont et al. 2019 ; Di Girolamo et al. 2014 ) meningkatkan kandungan dan fungsi mitokondria, memperbaiki suplai darah ke otot rangka, dan memberikan efek antiinflamasi (Gray dan Mittendorfer 2018 ). Suplementasi dengan LCn-3 PUFA, tanpa adanya CR, juga mengurangi lemak tubuh (Noreen et al. 2010 ; Couet et al. 1997 ). Peningkatan efek pada kadar adiponektin serum (Khorrami et al. 2020 ), oksidasi lemak seluruh tubuh (Song et al. 2020 ), dan pengeluaran energi saat istirahat dan selama latihan (Logan dan Spriet 2015 ; Yarizadeh et al. 2021 ) mungkin merupakan salah satu mekanisme yang bertanggung jawab atas pengurangan lemak tubuh karena suplementasi LCn-3 PUFA. Oleh karena itu, suplementasi dengan LCn-3 PUFA selama CR dapat menjadi strategi potensial untuk meminimalkan hilangnya FFM dan dengan demikian massa dan fungsi otot serta memfasilitasi kehilangan lemak tubuh.

Dua meta-analisis sebelumnya, yang mencakup studi yang menerapkan suplementasi LCn-3 PUFA dikombinasikan dengan atau tanpa CR selama 3 minggu atau lebih, melaporkan bahwa perubahan FFM dan persentase lemak tubuh lebih menguntungkan dalam minyak ikan dibandingkan dengan kelompok kontrol (Bender et al. 2014 ; Alipour 2020 ). Namun, dampak suplementasi LCn-3 PUFA selama CR tidak dapat diungkapkan dari kedua meta-analisis ini (Bender et al. 2014 ; Alipour 2020 ). Selain itu, meta-analisis ini mencakup studi yang dilakukan pada individu kurus dan kelebihan berat badan/obesitas yang hidup tanpa dan dengan penyakit yang ada, termasuk penyakit kardiovaskular, kanker, dan diabetes melitus (Bender et al. 2014 ; Alipour 2020 ). Dengan demikian, tinjauan sistematis dan meta-analisis kami bertujuan untuk menentukan apakah suplementasi LCn-3 PUFA selama intervensi CR yang berlangsung sekurangnya 8 minggu dapat melemahkan penurunan FFM yang disebabkan oleh CR dan memfasilitasi hilangnya lemak tubuh pada individu sehat yang hidup dengan kelebihan berat badan dan obesitas.

2 Metode
Pedoman Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) digunakan untuk melaporkan tinjauan sistematis ini (Page et al. 2021 ). Studi ini terdaftar di International Prospective Registry for Systematic Reviews (PROSPERO-CRD42021255309) (Data S1 ) ( https://www.crd.york.ac.uk/prospero ).

Pencarian dilakukan untuk mengidentifikasi makalah relevan yang diterbitkan sejak basis data dibuat hingga 1 November 2023. Dua peninjau independen menyelesaikan pencarian literatur menggunakan basis data berikut: PubMed, Google Scholar, Web of Science, dan EMBASE (Data S2 ). Kata kunci berikut digunakan “Omega 3,” “EPA,” “DHA,” “asam lemak tak jenuh ganda,” “PUFA” DAN “Obesitas,” “Obesitas,” “Adipositas,” “Adiposa,” “berat,” “Kelebihan berat badan” DAN “Kalori,” “Pembatasan kalori,” “Pembatasan energi,” “Diet penurunan berat badan,” “Penurunan berat badan diet.” Istilah “intervensi,” “eksperimen,” “uji klinis acak,” “uji coba terkontrol,” “buta,” dan “plasebo” juga digunakan sebagai istilah pencarian. Selain itu, pencarian manual dari daftar referensi tinjauan sistematis kunci yang diidentifikasi di lapangan dan daftar referensi artikel teks lengkap yang diambil juga dilakukan. Penyaringan kutipan melalui Google Scholar dilakukan untuk artikel teks lengkap yang disertakan sebagai pemeriksaan akhir. Hanya studi klinis pada manusia yang diterbitkan dalam bahasa Inggris yang dipertimbangkan.

Artikel dibatasi menurut kriteria berikut, yang diformulasikan berdasarkan metode PICOS (populasi, intervensi, perbandingan, luaran, rancangan studi). Populasi (P): partisipan haruslah orang dewasa yang mengalami kelebihan berat badan dan obesitas (BMI ≥ 25 kg/m 2 ), tanpa adanya penyakit mayor lain seperti kanker, diabetes, dan penyakit jantung, berusia 18–65 tahun, pria dan/atau wanita. Intervensi (I): suplementasi dengan LCn-3 PUFA (EPA dan DHA) selama CR, dan suplemen harus dalam bentuk kapsul dan dikonsumsi secara oral (bukan melalui enteral atau parenteral) selama minimal 8 minggu atau lebih. Jenis CR harus berupa penurunan berat badan yang diinduksi oleh diet dengan asupan energi yang dikurangi. Perbandingan (C): CR sendiri atau dikombinasikan dengan suplemen plasebo (kelompok kontrol). Luaran (O): FFM, kegemukan tubuh, massa tubuh, dan BMI. Rancangan studi (S): uji coba terkontrol acak (RCT).

Artikel-artikel tersebut diimpor secara elektronik ke Covidence ( www.covidence.org ), dan studi duplikat dihapus. Judul, abstrak, dan teks lengkap dari makalah yang dipilih disaring oleh dua penulis. Penyaringan dilakukan sesuai dengan kriteria kelayakan yang telah ditentukan sebelumnya. Poin-poin ketidaksetujuan didiskusikan, dan konsensus dicapai. Peninjau ketiga menjadi penengah jika terjadi ketidaksetujuan. Keandalan antara peninjau untuk penyaringan judul dan abstrak serta penyaringan teks lengkap dihitung dalam SPSS (versi 28; SPSS IBM, New York, NY, AS) menggunakan skor kappa Cohen, yang menunjukkan kesepakatan hampir sempurna dan kesepakatan sedang ( ĸ  = 0,88 dan 0,67) untuk penyaringan judul dan abstrak serta artikel teks lengkap, masing-masing (Landis dan Koch 1977 ).

Ekstraksi data diperoleh dari studi yang disertakan mengenai partisipan, intervensi, dan hasil. Bidang ekstraksi data meliputi nama penulis pertama, waktu dan tempat penelitian, dan informasi umum; karakteristik desain studi (durasi); karakteristik partisipan (jenis kelamin, usia, kategori BMI); rincian intervensi (kuantitas, dosis, durasi, dan frekuensi); dan hasil (FFM, massa lemak, massa tubuh, dan BMI). Hasil diekstraksi sebagai rata-rata dan simpangan baku (SD) perubahan dari awal.

Risiko bias dilakukan dengan alat Risiko Bias Cochrane yang Direvisi untuk uji coba acak (Risiko Bias 2) (Sterne et al. 2019 ). Risiko Bias 2 mencakup enam domain: (1) bias seleksi (bias yang timbul dari proses pengacakan); (2) bias kinerja (bias karena penyimpangan dari intervensi yang dimaksudkan); (3) bias deteksi (bias karena data hasil yang hilang); (4) bias pengurangan (bias dalam pengukuran hasil); (5) bias pelaporan (bias dalam memilih hasil yang dilaporkan); dan (6) bias lainnya. Risiko bias dianggap rendah, tinggi, atau beberapa kekhawatiran untuk setiap kategori. Dua peneliti secara independen melakukan risiko bias, dan ketidaksepakatan diselesaikan melalui diskusi dengan peninjau ketiga.

Meta-analisis dilakukan menggunakan model efek acak dalam Review Manager (RevMan) versi 5.4.1. Perbedaan rata-rata terstandarisasi (SMD) dengan interval kepercayaan (CI) 95% dihitung sebagai ukuran ukuran efek untuk setiap hasil antara kelompok perlakuan dan kontrol berdasarkan perubahan dari nilai dasar dalam rata-rata dan SD dan ukuran sampel. Untuk SMD, nilai-nilai tersebut ditafsirkan sebagai ukuran efek rendah (≤ 0,2), sedang (0,3–0,5), dan besar (> 0,5) (Schünemann 2021 ). Beberapa penelitian hanya melaporkan nilai pra- dan pasca-intervensi, dan, dalam kasus ini, rata-rata dan SD untuk perubahan karena intervensi dihitung menurut rumus yang disediakan dalam Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Intervention (Schünemann 2021 ).

Heterogenitas di seluruh penelitian dinilai menggunakan statistik Cochrane Q dan I 2 , dengan tingkat signifikansi p  < 0,05, yang menunjukkan bukti heterogenitas statistik. Statistik I 2 menggambarkan persentase total variasi di seluruh penelitian karena heterogenitas, dengan I 2  ≥ 50% yang menunjukkan heterogenitas substansial (Higgins et al. 2003 ). Bias publikasi dinilai melalui inspeksi visual dari diagram corong ukuran efek terhadap kesalahan standar ukuran efek dari studi yang disertakan dan menggunakan pendekatan regresi linier Egger (Egger et al. 1997 ). Metode ini meneliti hubungan antara ukuran efek dan kesalahan standar untuk setiap studi dan mempertimbangkan ukuran sampel dan ukuran efek.

3 Hasil

Pencarian basis data mengidentifikasi 1527 studi. Studi duplikat dihapus, dan penyaringan judul dan abstrak awal dilakukan pada 1078 studi. Sembilan studi lebih lanjut diidentifikasi dari pencarian manual daftar referensi. Setelah penyaringan judul dan abstrak, penyaringan teks lengkap diterapkan pada 40 artikel, dan 11 artikel memenuhi kriteria kelayakan dan dimasukkan dalam tinjauan akhir (Gambar 1 ). Daftar lengkap studi yang dikecualikan dan alasan pengecualian disajikan dalam Data S3 . Sebelas studi yang memenuhi syarat diekstraksi dan dinilai untuk risiko penilaian bias. Ke-11 studi ini dimasukkan dalam meta-analisis karena mereka melaporkan setidaknya satu dari hasil penelitian (FFM, massa lemak, massa tubuh, dan BMI). Rincian studi yang disertakan dirangkum secara deskriptif dalam Tabel 1. Enam studi dilakukan di Eropa (Krebs et al. 2006 ; Thorsdottir et al. 2007 ; Huerta et al. 2015 ; Razny et al. 2015 ; Romo-Hualde et al. 2018 ; Salman et al. 2022 ), tiga di Australia (Munro dan Garg 2013a ; Wong et al. 2013 , 2014 ), dan dua di Taiwan (Huang et al. 2018 ; Lee et al. 2015 ). Studi-studi tersebut dipublikasikan antara tahun 2006 dan 2022. Jumlah partisipan di seluruh studi yang disertakan adalah 637, dengan ukuran sampel berkisar antara 12 hingga 160. Partisipan sehat dengan rentang usia antara 18 dan 61 tahun. BMI rata-rata terendah adalah 27 kg/m 2 dan BMI rata-rata tertinggi adalah 36 kg/m 2 . Durasi intervensi penurunan berat badan dengan suplementasi LCn-3 PUFA berkisar antara 8 hingga 12 minggu. Dosis asupan LCn-3 PUFA bervariasi dari 420 mg/hari hingga 4000 mg/hari, dengan dosis EPA dan DHA berkisar antara 420 hingga 1300 mg/hari dan dari 430 hingga 2900 mg/hari. Hanya satu penelitian yang menerapkan dosis DHA yang lebih tinggi daripada EPA (Krebs et al. 2006 ). Intervensi CR bervariasi di berbagai penelitian. Penelitian menggunakan 25%–30% dari total pengeluaran energi yang diestimasikan (Thorsdottir et al. 2007 ; Huerta et al. 2015 ; Romo-Hualde et al. 2018 ; Wong et al. 2013 , 2014 ) atau menerapkan defisit kalori sebesar 2092–6000 KJ/hari (Krebs et al. 2006 ; Razny et al. 2015 ; Munro and Garg 2013a ; Huang et al. 2018 ; Lee et al. 2015 ). Tiga studi menerapkan diet terbatas energi sebesar 30% kurang dari pengeluaran energi total terhitung untuk periode 8 dan 10 minggu, masing-masing (Thorsdottir et al. 2007 ; Huerta et al. 2015 ; Romo-Hualde et al. 2018 ). Dua studi menggunakan diet terbatas energi sebesar 25% kurang dari pengeluaran energi total partisipan selama 12 minggu (Wong et al. 2013 , 2014 ). Dua studi menerapkan defisit 12 minggu sebesar 2092–3347 KJ/hari, bergantung pada asupan makanan harian partisipan yang teratur (Huang et al. 2018 ; Lee et al. 2015 ). Studi oleh Razny et al. ( 2015 ) menerapkan diet rendah kalori selama 12 minggu yang mengandung asupan 5020 dan 6276 KJ/hari untuk wanita dan pria, masing-masing (Razny et al. 2015 ). Studi lain menggunakan diet penurunan berat badan makan sehat dengan porsi terkontrol dan pengurangan energi (HEWLD) yang mengandung asupan 5000 KJ/hari untuk wanita dan 6000 KJ/hari untuk pria selama 12 minggu (Munro dan Garg 2013a ). Dua belas minggu diet dengan pembatasan energi sebesar 3347–3765 KJ/hari diterapkan dalam studi lain (Krebs et al. 2006 ). Sebuah penelitian melaporkan bahwa diet direncanakan secara individual berdasarkan laju metabolisme basal dan aktivitas fisik subjek, menyediakan 55%–60% energi harian dari karbohidrat, 25%–30% dari lemak, dan 12%–15% dari protein (Salman et al. 2022 ). Jenis suplemen LCn-3 PUFA bervariasi di antara penelitian yang disertakan. Mayoritas penelitian menggunakan minyak ikan (Krebs et al. 2006 ; Thorsdottir et al. 2007 ; Razny et al. 2015 ; Munro and Garg 2013a ; Huang et al. 2018 ; Lee et al. 2015 ), dua penelitian menggunakan minyak Omacor (Wong et al. 2013 , 2014 ), dan tiga penelitian tidak melaporkan sumber LCn-3 PUFA (Huerta et al. 2015 ; Romo-Hualde et al. 2018 ; Salman et al. 2022 ). Untuk plasebo, tiga penelitian menggunakan minyak bunga matahari (Thorsdottir et al. 2007 ; Huerta et al. 2015 ; Romo-Hualde et al. 2018 ), satu penelitian menggunakan minyak Sunola (Munro dan Garg 2013a ), satu penelitian menggunakan asam linoleat (Krebs et al. 2006 ), satu penelitian menggunakan minyak jagung (Razny et al. 2015 ), dan sisa penelitian hanya menggunakan CR tanpa plasebo (Salman et al. 2022 ; Wong et al. 2013 , 2014 ; Huang et al. 2018 ; Lee et al. 2015 ). Kepatuhan terhadap CR dalam studi yang disertakan dinilai dalam lima studi (Thorsdottir et al. 2007 ; Salman et al. 2022 ; Munro and Garg 2013a ; Wong et al. 2013 , 2014 ). Dua studi menggunakan penarikan kembali makanan 24 jam (Wong et al. 2013 , 2014 ), dua studi menggunakan catatan makanan 3 hari (Salman et al. 2022 ; Munro and Garg 2013a ), dan satu studi menggunakan catatan makanan tertimbang 2 hari (Thorsdottir et al. 2007 ). Dalam beberapa penelitian, pengurangan asupan energi adalah 20% pada CR dengan LCn-3 PUFA dan 24% pada kelompok kontrol dalam tiga penelitian (Thorsdottir et al. 2007 ; Salman et al. 2022 ; Wong et al. 2013 , 2014 ), tetapi hanya sedikit menurun pada kedua kelompok (10,9% pada CR dengan LCn-3 PUFA dan 6,7% pada kelompok kontrol) dalam satu penelitian (Munro dan Garg 2013a ). Enam penelitian lainnya tidak melaporkan data apa pun tentang kepatuhan terhadap intervensi CR (Krebs et al. 2006 ; Huerta et al. 2015 ; Razny et al. 2015 ; Romo-Hualde et al. 2018 ; Huang et al. 2018 ; Lee et al. 2015 ). Kepatuhan terhadap suplementasi dinilai dalam tujuh studi (Thorsdottir et al. 2007 ; Razny et al. 2015 ; Munro and Garg 2013a ; Wong et al. 2013 , 2014 ; Huang et al. 2018 ; Lee et al. 2015 ). Dua studi (Wong et al. 2013 , 2014 ) menggunakan jumlah kapsul yang dikembalikan, dan empat studi menggunakan proporsi kadar EPA, DHA, dan LCn-3 PUFA dalam darah (Thorsdottir et al. 2007 ; Munro and Garg 2013a ; Huang et al. 2018 ; Lee et al. 2015 ). Satu studi menggunakan kedua metode (Razny et al. 2015 ). Dalam dua penelitian (Wong et al. 2013 , 2014 ), kepatuhan yang tinggi terhadap suplemen LCn-3 PUFA dilaporkan (> 95%), berdasarkan jumlah kapsul. Lima penelitian menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam proporsi EPA (0,68%) dan DHA (0,68%) pada kelompok intervensi (minyak ikan) dibandingkan dengan kelompok kontrol, yang menunjukkan kepatuhan yang tinggi terhadap suplemen LCn-3 PUFA (Thorsdottir et al. 2007 ; Razny et al. 2015 ; Munro dan Garg 2013a ; Huang et al. 2018 ; Lee et al. 2015 ). Empat penelitian lainnya tidak melaporkan kepatuhan terhadap suplemen LCn-3 PUFA (Krebs et al. 2006 ; Huerta et al. 2015 ; Romo-Hualde et al. 2018 ; Salman et al. 2022 ).

Tingkat putus sekolah dalam studi yang disertakan dilaporkan dalam beberapa studi. Sembilan studi melaporkan jumlah partisipan yang putus sekolah dari studi (Krebs et al. 2006 ; Thorsdottir et al. 2007 ; Huerta et al. 2015 ; Razny et al. 2015 ; Munro dan Garg 2013a ; Wong et al. 2013 , 2014 ; Huang et al. 2018 ; Lee et al. 2015 ). Dalam studi oleh Krebs et al. ( 2006 ), empat partisipan (10,2%) putus sekolah dalam kelompok intervensi dan dua dalam kelompok kontrol (7,9%) (Krebs et al. 2006 ). Dalam studi oleh Thorsdottir et al. ( 2007 ), 14 partisipan (17,5%) dalam kelompok intervensi dan 12 partisipan (15%) dalam kelompok kontrol keluar dari penelitian (Thorsdottir et al. 2007 ). Dalam penelitian oleh Huerta et al. ( 2015 ), sembilan partisipan (19%) keluar dalam kelompok kontrol, dan dua partisipan (10%) keluar dalam kelompok intervensi (Huerta et al. 2015 ). Jumlah partisipan yang keluar dalam penelitian oleh Munro dan Garg 2013a ) adalah tujuh (16%) dalam kedua kelompok (Munro dan Garg 2013a ). Dalam penelitian oleh Wong et al. ( 2013 ), dua partisipan (6%) keluar dari penelitian, tanpa melaporkan dari kelompok mana (Wong et al. 2013 ). Dalam penelitian oleh Huang et al. ( 2018 ), dua partisipan (4,2%) putus sekolah di kelompok kontrol, dan satu partisipan (2%) putus sekolah di kelompok intervensi (Huang et al. 2018 ). Dalam studi oleh Razny et al. ( 2015 ), empat partisipan (10%) putus sekolah di kelompok intervensi dan lima partisipan (13,5%) putus sekolah di kelompok kontrol (Razny et al. 2015 ). Satu studi melaporkan tidak ada yang putus sekolah di kelompok intervensi, sementara enam partisipan (12%) putus sekolah di kelompok kontrol (Lee et al. 2015 ). Satu studi tidak melaporkan jumlah yang putus sekolah di antara partisipan; studi tersebut hanya melaporkan jumlah partisipan yang menyelesaikan, tetapi tidak jumlah yang memulai studi (Romo-Hualde et al. 2018 ). Satu studi tidak melaporkan jumlah yang putus sekolah di antara partisipan; studi tersebut hanya melaporkan jumlah partisipan yang memulai studi (Salman et al. 2022 ).

Risiko bias untuk studi yang disertakan disajikan dalam Gambar 2. Lima dari 11 studi yang disertakan (Salman et al. 2022 ; Wong et al. 2013 , 2014 ; Huang et al. 2018 ; Lee et al. 2015 ) memiliki risiko bias yang tinggi karena bias terhadap penyimpangan dari intervensi yang dimaksudkan, termasuk tidak menggunakan plasebo dalam kelompok kontrol (Salman et al. 2022 ; Wong et al. 2013 , 2014 ; Huang et al. 2018 ; Lee et al. 2015 ), sementara satu studi (Munro dan Garg 2013a ) menunjukkan beberapa kekhawatiran dalam domain yang sama. Semua uji coba dinilai memiliki risiko bias yang rendah untuk proses pengacakan (Domain 1), data hasil yang hilang (Domain 3), pengukuran hasil (Domain 4), dan pemilihan hasil yang dilaporkan (Domain 5).

Mengenai kalkulasi daya dari studi yang disertakan, dua studi melaporkan kalkulasi ukuran sampel untuk salah satu hasil penelitian (kehilangan massa tubuh) (Huerta et al. 2015 ; Huang et al. 2018 ). Satu studi melakukan kalkulasi ukuran sampel untuk hasil utama sensitivitas insulin (Razny et al. 2015 ). Satu studi melakukan kalkulasi ukuran sampel untuk hasil utama perubahan skor tes Montreal Cognitive Assessment (MoCA) (Salman et al. 2022 ). Tujuh studi tidak melaporkan kalkulasi daya atau ukuran sampel. Oleh karena itu, tidak jelas apakah studi-studi ini mencapai daya yang diperlukan untuk mendeteksi perbedaan signifikan antara kelompok dalam ukuran hasil.

Massa tubuh dan tinggi badan dalam penelitian yang disertakan diukur masing-masing hingga 0,1 kg dan 0,1 cm terdekat. Bahasa Indonesia: Dalam studi yang disertakan (Krebs et al. 2006 ; Thorsdottir et al. 2007 ; Huerta et al. 2015 ; Razny et al . 2015 ; Salman et al. 2022 ; Munro and Garg 2013 ; Wong et al. 2013 , 2014 ; Huang et al. 2018 ; Lee et al. 2015 ), tinggi diukur dengan stadiometer, dan skala Tanita (Huerta et al. 2015 ; Razny et al. 2015 ; Salman et al. 2022 ; Wong et al. 2013 , 2014 ; Huang et al. 2018 ; Lee et al. 2015 ) atau skala keseimbangan terkalibrasi (Krebs et al. 2006 ; Thorsdottir et al. 2007 ; Munro dan Garg 2013a ) digunakan untuk mengukur massa tubuh. Massa tubuh dan tinggi badan kemudian digunakan untuk menghitung BMI (kg/m 2 ).

Pengukuran FFM dan massa lemak dilakukan menggunakan teknik yang berbeda. Dalam beberapa penelitian, analisis impedansi bioelektrik (BIA) digunakan untuk mengukur FFM dan kegemukan tubuh (Thorsdottir et al. 2007 ; Razny et al. 2015 ; Salman et al. 2022 ; Munro and Garg 2013a ; Wong et al. 2013 , 2014 ), sementara lima penelitian lainnya menggunakan pemindaian DEXA (Krebs et al. 2006 ; Huerta et al. 2015 ; Romo-Hualde et al. 2018 ; Huang et al. 2018 ; Lee et al. 2015 ).

Sebanyak enam penelitian, dengan 413 partisipan, mengukur efek suplementasi LCn-3 PUFA selama CR pada perubahan FFM dibandingkan dengan CR (Gambar 3 ). Ukuran efek gabungan menggambarkan bahwa perubahan FFM antara kelompok intervensi dan kontrol tidak berbeda (SMD = 0,12; 95% CI -0,14 hingga 0,37; p =  0,36). Tidak ada heterogenitas signifikan antara penelitian ( I2  = 35%, p  = 0,17).

Delapan penelitian, dengan 520 partisipan, mengukur efek suplementasi dengan LCn-3 PUFA selama CR pada perubahan massa lemak dibandingkan dengan CR (Gambar 3 ). Ukuran efek gabungan tidak menunjukkan efek pada perubahan massa lemak (SMD = -0,01; 95% CI -0,25 hingga 0,24; p = 0,96  ). Tidak ada heterogenitas signifikan antara penelitian ( I2  = 46%, p  = 0,07).

Sembilan penelitian, dengan 568 partisipan, mengukur efek suplementasi dengan LCn-3 PUFA selama CR pada perubahan massa tubuh dibandingkan dengan CR (Gambar 4 ). Ukuran efek gabungan tidak menunjukkan efek pada perubahan massa tubuh (SMD = -0,05: 95% CI -0,22 hingga 0,13; p  = 0,62). Tidak ada heterogenitas signifikan yang dilaporkan antara penelitian ( I2 = 10 %  , p  = 0,35).

Sebanyak sembilan penelitian, dengan 562 partisipan, mengukur efek suplementasi LCn-3 PUFA selama CR terhadap perubahan BMI dibandingkan dengan CR (Gambar 4 ). Ukuran efek gabungan menunjukkan tidak ada efek pada perubahan BMI SMD = -0,06, 95% CI -0,25 hingga 0,13; p = 0,55  . Tidak ada heterogenitas signifikan antar penelitian ( I2  = 18%, p  = 0,28).

Grafik corong menunjukkan potensi risiko bias publikasi dengan FFM, massa lemak, massa tubuh, dan BMI (Gambar S1–S4 ).

4 Diskusi
Ini adalah tinjauan sistematis dan meta-analisis pertama yang menyelidiki apakah suplementasi LCn-3 PUFA selama CR yang berlangsung setidaknya selama 8 minggu bermanfaat bagi perubahan komposisi tubuh pada orang dewasa yang mengalami kelebihan berat badan dan obesitas. Seperti yang diharapkan, tinjauan sistematis RCT ini melaporkan bahwa penurunan berat badan yang disebabkan oleh CR terkait dengan pengurangan lemak tubuh dan FFM. Temuan baru dari tinjauan sistematis ini adalah bahwa suplementasi LCn-3 PUFA selama CR tidak mengurangi hilangnya FFM atau meningkatkan pengurangan massa lemak. Namun, temuan ini harus ditafsirkan dengan hati-hati karena kurangnya bukti dan beberapa penelitian memiliki risiko bias yang tinggi.

Terlepas dari bukti yang berkembang bahwa dalam kondisi penyediaan energi yang cukup, LCn-3 PUFA memiliki efek anabolik pada metabolisme otot rangka (Robinson et al. 2018 ), termasuk laju sintesis protein otot (Dupont et al. 2019 ; Robinson et al. 2018 ; Smith et al. 2011 ), dan meningkatkan FFM bahkan tanpa penerapan latihan ketahanan (Noreen et al. 2010 ; Crestani et al. 2017 ; Logan dan Spriet 2015 ), tinjauan sistematis ini menemukan bahwa pada individu sehat yang hidup dengan kelebihan berat badan dan obesitas, suplemen LCn-3 PUFA yang diterapkan selama CR yang berlangsung 8 minggu atau lebih tidak melemahkan penurunan FFM. Oleh karena itu, aksi anabolik LCn-3 PUFA dalam kondisi keseimbangan energi negatif mungkin dilemahkan. Di sisi lain, meta-analisis terbaru melaporkan bahwa penerapan suplemen LCn-3 PUFA dalam kondisi keseimbangan energi tidak berdampak pada massa tubuh tanpa lemak (Cornish et al. 2022 ).

Kurangnya dampak suplementasi LCn-3 PUFA selama CR pada kegemukan tubuh dan massa tubuh agak mengejutkan karena ada bukti yang menunjukkan bahwa suplementasi dengan LCn-3 PUFA sendiri meningkatkan pengeluaran energi saat istirahat dan selama latihan dan meningkatkan laju oksidasi lemak (Logan dan Spriet 2015 ; Yarizadeh et al. 2021 ) dan bertindak sebagai ligan gen terkait metabolisme energi, yang pada gilirannya mengarah pada peningkatan regulasi ekspresi PPARγ dan UCP2 (Moradi et al. 2021 ). Selain itu, dua meta-analisis sebelumnya, yang mencakup studi dengan durasi intervensi minimal 4 minggu, melaporkan bahwa suplementasi LCn-3 PUFA memfasilitasi pengurangan massa tubuh dan lemak tubuh (Bender et al. 2014 ; Alipour 2020 ). Namun, tinjauan sistematis ini tidak membedakan apakah efek tersebut disebabkan oleh suplementasi LCn-3 PUFA saja atau LCn-3 PUFA bersama dengan CR, dengan hanya sekitar setengah dari studi yang termasuk dalam tinjauan sistematis ini yang menerapkan CR.

Kurangnya efek tambahan dari LCn-3 PUFA pada perubahan komposisi tubuh selama intervensi CR mungkin terkait dengan beberapa keterbatasan dari studi yang disertakan. Salah satu keterbatasannya adalah bahwa beberapa studi yang disertakan memiliki risiko bias publikasi yang tinggi, yang mungkin telah memengaruhi hasil yang diperoleh. Keterbatasan lainnya adalah kepatuhan yang buruk terhadap CR di antara peserta dalam satu studi (Munro dan Garg 2013a ) dan kurangnya investigasi kepatuhan terhadap CR dalam tujuh studi (Krebs et al. 2006 ; Huerta et al. 2015 ; Razny et al. 2015 ; Romo-Hualde et al. 2018 ; Salman et al. 2022 ; Huang et al. 2018 ; Lee et al. 2015 ). Selain itu, kepatuhan terhadap suplemen LCn-3 PUFA dinilai hanya dalam tujuh dari 11 studi. Selain itu, perbedaan tingkat CR, jumlah LCn-3 PUFA yang diresepkan, dan proporsi EPA dan DHA dalam suplemen yang diberikan mungkin berkontribusi terhadap hasil berbeda yang diperoleh oleh masing-masing studi.

Kami mencatat bahwa temuan tinjauan sistematis ini didasarkan pada RCT, yang sebagian besar menerapkan kapsul minyak ikan tradisional (Krebs et al. 2006 ; Thorsdottir et al. 2007 ; Razny et al. 2015 ; Munro dan Garg 2013a ; Huang et al. 2018 ; Lee et al. 2015 ), yang kaya akan EPA dan DHA, dan dua penelitian menggunakan minyak Omacor (Wong et al. 2013 , 2014 ), sumber dari ketiga asam lemak omega-3 (ALA, EPA, dan DHA). Penting untuk dicatat bahwa aplikasi sumber LCn-3 PUFA lainnya, seperti minyak krill (Li et al. 2021 ), mungkin diharapkan dapat memberi manfaat bagi perubahan komposisi tubuh selama CR (Munro dan Garg 2013a , 2013b , 2012 ; Thorsdottir et al. 2007 ; Lee et al. 2015 ; Huerta et al. 2015 ; Wong et al. 2014 ). Minyak krill mengandung lebih dari 55% LCn-3 PUFA dalam bentuk fosfolipid (Tou et al. 2007 ) dan memiliki beberapa kolin dan astaxanthin, yang penting dalam meningkatkan kualitas dan fungsi otot (Moretti et al. 2020 ; Liu et al. 2018 ). Selain itu, suplemen LCn-3 PUFA yang baru dikembangkan telah diformulasikan, termasuk bentuk trigliserida dan etil ester dengan konsentrasi EPA dan DHA yang tinggi (Fu et al. 2018 ). Lebih jauh lagi, minyak tuna DHA tinggi yang baru telah diteliti dalam studi hewan, yang menunjukkan kemanjurannya dalam mengurangi fitur terkait obesitas dan disfungsi metabolik pada tikus yang diberi makanan tinggi lemak (Zhang et al. 2022 ). Oleh karena itu, efek dari formulasi baru ini pada pengawetan FFM dan pengurangan lemak tubuh memerlukan penelitian lebih lanjut.

Temuan tidak adanya efek menguntungkan pada perubahan FFM mungkin juga terkait dengan kurangnya akurasi pengukuran komposisi tubuh. Pengukuran FFM dalam studi yang disertakan dilakukan dengan menggunakan teknik analisis impedansi biolistrik (BIA) (Thorsdottir et al. 2007 ; Razny et al. 2015 ; Munro dan Garg 2013a ; Wong et al. 2013 , 2014 ) atau DEXA (Krebs et al. 2006 ; Huerta et al. 2015 ; Romo-Hualde et al. 2018 ; Huang et al. 2018 ; Lee et al. 2015 ), yang telah dilaporkan memberikan akurasi rendah (melebih-lebihkan FFM dengan rata-rata 2,36 kg dan 2,09 kg dalam kasus BIA dan DEXA, masing-masing) di antara individu yang mengalami obesitas (Bosaeus et al. 2014 ). Misalnya, sebuah studi yang dilakukan oleh Jensen et al. ( 2019 ) menunjukkan bahwa BIA melebih-lebihkan FFM pada individu obesitas dengan tingkat kesalahan sistematis yang sangat signifikan ( p  = 0,001) (Jensen et al. 2019 ). Selain itu, FFM hanya merupakan ukuran proksi massa otot dan dengan demikian tidak memiliki pengukuran massa otot; menggunakan teknik seperti pencitraan resonansi magnetik (MRI) (Jensen et al. 2019 ) berarti ada ketidakpastian dalam efek suplementasi LCn-3 PUFA pada massa otot selama CR.

Keterbatasan meta-analisis kami adalah bahwa hanya penelitian yang diterbitkan dalam bahasa Inggris yang disertakan; oleh karena itu, beberapa bukti relevan mungkin terlewatkan, yang dapat menyebabkan bias. Namun, tinjauan sistematis dan meta-analisis ini memiliki beberapa kekuatan. Hanya uji coba terkontrol acak yang disertakan, karena memiliki risiko bias yang lebih rendah daripada jenis penelitian lainnya (Lewis dan Warlow 2004 ). Itu juga merupakan tinjauan sistematis dan meta-analisis pertama dari RCT yang mengeksplorasi kemungkinan efek suplementasi LCn-3 PUFA selama CR pada FFM, massa lemak, dan massa tubuh pada individu yang kelebihan berat badan dan obesitas, tanpa kondisi kesehatan utama lainnya.

Penelitian di masa depan, yang menggunakan suplementasi LCn-3 PUFA selama CR, yang mencakup ukuran sampel yang lebih besar dan metodologi pengukuran komposisi tubuh yang lebih kuat, termasuk pengukuran langsung massa otot dan sintesis protein otot, akan diperlukan. Pertimbangan pengukuran fungsi otot juga penting karena ada bukti bahwa suplementasi dengan LCn-3 PUFA dapat meningkatkan penanda fungsi otot, termasuk kekuatan tubuh bagian bawah, waktu bangun dan berjalan, dan kinerja duduk-berdiri selama 30 detik terlepas dari perubahan komposisi tubuh (Cornish et al. 2022 ). Suplementasi dengan LCn-3 PUFA telah terbukti melemahkan penanda sindrom metabolik dan peradangan (Khan dan Jackson 2018 ). Oleh karena itu, penyertaan suplementasi LCn-3 PUFA dalam program manajemen berat badan seharusnya bermanfaat.

Sebagai kesimpulan, tinjauan sistematis dan meta-analisis RCT ini menunjukkan bahwa suplementasi dengan LCn-3 PUFA selama pembatasan kalori yang berlangsung 8 minggu atau lebih tidak mengurangi hilangnya massa bebas lemak maupun meningkatkan pengurangan massa lemak. Oleh karena itu, suplementasi LCn-3 PUFA tampaknya tidak memberikan manfaat signifikan bagi perubahan komposisi tubuh dalam konteks penurunan berat badan. Mengingat sedikitnya jumlah studi dan intervensi yang disertakan, diperlukan penelitian lebih lanjut untuk menyelidiki efek suplementasi LCn-3 PUFA selama CR pada modifikasi komposisi tubuh, kekuatan otot, kapasitas fungsional, dan sintesis protein otot.